Wstęp
W nowoczesnych zabiegach chirurgicznych jednostka elektrochirurgiczna o wysokiej częstotliwości (HFESU) stała się niezbędnym narzędziem. Jego zastosowania obejmują szeroki zakres pól chirurgicznych, od operacji ogólnych po wysoce wyspecjalizowane mikrosurginy. Dzięki generowaniu prądów elektrycznych o wysokiej częstotliwości może skutecznie przecinać tkankę, koagulowane naczynia krwionośne w celu kontrolowania krwawienia, a nawet wykonywania procedur ablacji. To nie tylko znacznie skraca czas operacji, ale także poprawia precyzję operacji, przynosząc więcej nadziei na powrót do zdrowia pacjentów.
Jednak wraz z jego intensywnym zastosowaniem stopniowo pojawił się problem oparzeń spowodowanych przez jednostki elektrochirurgiczne o wysokiej częstotliwości. Oparzenia te mogą wahać się od łagodnego uszkodzenia tkanek ciężkich urazów, które mogą prowadzić do długoterminowych powikłań u pacjentów, takich jak infekcje, blizny, aw ciężkich przypadkach uszkodzenie narządów. Występowanie tych oparzeń nie tylko zwiększa ból pacjenta i długość hospitalizacji, ale także stanowi potencjalne ryzyko powodzenia operacji.
Dlatego bardzo ważne jest zbadanie wspólnych przyczyn oparzeń podczas stosowania jednostek elektrochirurgicznych o wysokiej częstotliwości i odpowiadających miarach zapobiegawczych. W tym artykule ma na celu kompleksowe zrozumienie tego problemu dla personelu medycznego, operatorów sprzętu chirurgicznego i osób zainteresowanych bezpieczeństwem chirurgicznym, aby zmniejszyć częstość występowania takich oparzeń oraz zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność zabiegów chirurgicznych.
Zasada pracy o wysokiej częstotliwości jednostki elektrochirurgicznej
Jednostka elektrochirurgiczna o wysokiej częstotliwości działa w oparciu o zasadę konwersji energii elektrycznej na energię cieplną. Podstawowy mechanizm polega na zastosowaniu prądu naprzemiennego o wysokiej częstotliwości (zwykle w zakresie 300 kHz do 3 MHz), który jest znacznie powyżej zakresu częstotliwości, który może stymulować komórki nerwowe i mięśniowe (częstotliwość nerwu i odpowiedzi ludzkiego ciała jest ogólnie poniżej 1000 Hz). Ta charakterystyka o wysokiej częstotliwości zapewnia, że prąd elektryczny stosowany przez jednostkę elektrochirurgiczną może podgrzewać i wycinać tkankę bez powodowania skurczów mięśni lub stymulacji nerwów, które są powszechnymi problemami z prądami elektrycznymi o niskiej częstotliwości.
Po aktywacji jednostki elektrochirurgicznej o wysokiej częstotliwości ustalono obwód elektryczny. Generator w jednostce elektrochirurgicznej wytwarza prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości. Ten prąd przesuwa się przez kabel do aktywnej elektrody, który jest częścią instrumentu chirurgicznego, który bezpośrednio kontaktuje się z tkanką podczas operacji. Aktywna elektroda jest zaprojektowana w różnych kształtach w zależności od potrzeb chirurgicznych, takich jak elektroda w kształcie ostrza do cięcia lub elektroda w kształcie kulki do krzepnięcia.
Gdy prąd dotrze do aktywnej elektrody, napotyka tkankę. Tkanki w ludzkim ciele mają pewien opór elektryczny. Zgodnie z prawem Joule'a (gdzie jest wytwarzane ciepło, jest prądem, jest oporem i czas), gdy prąd o wysokiej częstotliwości przechodzi przez tkankę z oporem, energia elektryczna jest przekształcana w energię cieplną. Temperatura w punkcie styku między aktywną elektrodą a tkanką szybko rośnie.
W przypadku funkcji cięcia wysoka temperatura generowana na końcu aktywnej elektrody (zwykle osiągając temperatury około 300 - 1000 ° C) odparowuje komórki tkankowe w bardzo krótkim czasie. Woda w komórkach zamienia się w parę, powodując pęknięcie i oddzielanie się od siebie, osiągając w ten sposób efekt cięcia tkanki. Proces ten jest bardzo precyzyjny i można go kontrolować, dostosowując moc i częstotliwość jednostki elektrochirurgicznej, a także prędkość ruchu aktywnej elektrody.
Jeśli chodzi o funkcję hemostazy, zwykle stosuje się niższe ustawienie mocy w porównaniu do trybu cięcia. Gdy aktywna elektroda dotyka krwawienia naczyń krwionośnych, wytworzone ciepło koaguluje białka we krwi i otaczającą tkankę. Ta krzepnięcie tworzy skrzep, który blokuje naczynie krwionośne, zatrzymując krwawienie. Proces krzepnięcia jest również związany z zdolnością tkanki do wchłaniania ciepła. Różne tkanki mają różne oporności elektryczne i możliwości absorpcji ciepła, które należy wziąć pod uwagę podczas operacji, aby zapewnić skuteczną hemostazę bez nadmiernego uszkodzenia otaczającej tkanki normalnej.
Podsumowując, jednostka elektrochirurgiczna o wysokiej częstotliwości wykorzystuje efekt termiczny wytwarzany przez prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości przechodzący przez tkanki z odpornością na wykonywanie tkanek i hemostazę, która jest fundamentalną i kluczową technologią we współczesnych zabiegach chirurgicznych.
Powszechne przyczyny oparzenia
Oparzenia związane z płytą
Oparzenia związane z płytą są jednym z powszechnych rodzajów oparzeń spowodowanych przez jednostki elektrochirurgiczne o wysokiej częstotliwości. Głównym powodem tego rodzaju oparzenia jest nadmierna gęstość prądu w obszarze płyty. Zgodnie ze standardami bezpieczeństwa gęstość prądu na płycie powinna być mniejsza niż. Podczas obliczania na podstawie maksymalnej mocy i pracy pod obciążeniem znamionowym, minimalna powierzchnia płyty to najniższa wartość graniczna powierzchni płyty. Jeśli rzeczywisty obszar kontaktowy między płytą a pacjentem jest mniejszy niż ta wartość, wystąpi ryzyko oparzeń płyt.
Istnieje kilka czynników, które mogą prowadzić do zmniejszenia efektywnego obszaru kontaktowego między płytą a pacjentem. Na przykład rodzaj płyty elektrody ma znaczenie. Metalowe płytki elektrody są trudne i mają słabą zgodność. Podczas operacji polegają na masie ciała pacjenta, aby nacisnąć płytkę. Gdy pacjent się porusza, trudno jest zapewnić skuteczny obszar kontaktowy płyty i prawdopodobnie wystąpią oparzenia. Przed użyciem płytki elektrody żelowej przewodzącej wymagają zastosowania pasty przewodzącej. Gdy żel przewodzący na płycie ujemnej wysycha lub jest umieszczony na wilgotnym obszarze skóry, może również spalić pacjenta. Chociaż klej do jednorazowego opanowania - opakowane płytki elektrody mają dobrą zgodność i silną przyczepność, co może zapewnić obszar kontaktu podczas operacji, niewłaściwe użycie, takie jak powtarzające się użycie lub wygaśnięcie może nadal prowadzić do problemów. Powtarzające się użycie może powodować bruzowanie płyty, z nagromadzonymi łupem, włosami i tłuszrem, co powoduje słabą przewodność. Wygasłe płytki mogą mieć zmniejszone właściwości kleju i przewodnictwa, zwiększając ryzyko oparzeń.
Ponadto lokalizacja umieszczenia płyty wpływa również na obszar kontaktu. Jeśli płyta jest umieszczona na części ciała z nadmiernymi włosami, włosy mogą działać jako izolator, zwiększając impedancję i gęstość prądu w obszarze płyty, utrudniając normalne przewodnictwo prądu, generując zjawisko wyładowania i potencjalnie prowadząc do oparzeń termicznych. Umieszczenie płyty na kościstej pozycji, stawie, blizn lub innych obszarach, w których trudno jest zapewnić, że duży i jednolity obszar kontaktu może również powodować problemy. Koślowe upodobania są trudne do zapewnienia wystarczającego obszaru kontaktowego i wpływają na jednolitość kontaktu. Presja na znaczeniu kostnym jest stosunkowo wysoka, a przechodzenie gęstości prądu jest stosunkowo duże, zwiększając ryzyko oparzeń.
Oparzenia niezwiązane z płytą
Promieniowanie o wysokiej częstotliwości
Oparzenia promieniowania o wysokiej częstotliwości występują, gdy pacjent przenosi lub jego kończyny kontaktują się z metalowymi obiektami podczas operacji. Elektrozirugiczne jednostki o wysokiej częstotliwości generują silne pola elektromagnetyczne o wysokiej częstotliwości podczas pracy. Gdy w tym polu elektromagnetycznym występuje obiekt metalowy, występuje indukcja elektromagnetyczna. Zgodnie z prawem Faradaya indukcji elektromagnetycznej (gdzie jest indukowana siła elektromotoryczna, jest liczbą zakrętów cewki i jest szybkość zmiany strumienia magnetycznego), w obiekcie metalowym wytwarzany jest prąd indukowany. Ten indukowany prąd może powodować lokalne ogrzewanie metalowego obiektu i otaczającej tkanki.
Na przykład, jeśli pacjent nosi metalowy naszyjnik lub pierścień podczas operacji lub jeśli metalowy instrument chirurgiczny przypadkowo dotyka ciała pacjenta, między metalowym obiektem a ciałem pacjenta powstaje obwód pętli zamkniętej. Prąd o wysokiej częstotliwości w polu elektromagnetycznym przepływa przez ten obwód, a ze względu na stosunkowo niewielki obszar przekrojowy punktu styku między obiektem metalowym a tkanką gęstość prądu w tym punkcie jest bardzo wysoka. Zgodnie z prawem Joule'a () duża ilość ciepła jest wytwarzana w krótkim czasie, co może powodować ciężkie oparzenia tkanki pacjenta.
Obwód krótki - obwód
Krótkie obwody - obwody mogą również prowadzić do oparzeń podczas stosowania elektrochirurgicznych jednostek o wysokiej częstotliwości. Przed użyciem urządzenia, jeśli operator nie sprawdzi, czy każda linia jest nienaruszona, mogą pojawić się problemy. Na przykład zewnętrzna warstwa izolacyjna kabla może zostać uszkodzona z powodu długoterminowego użycia, niewłaściwego przechowywania lub sił zewnętrznych, odsłaniając przewody wewnętrzne. Gdy odsłonięte przewody kontaktują się ze sobą lub z innymi obiektami przewodzącymi, następuje krótki obwód.
Ponadto przy użyciu twardej płyty, jeśli materia organiczna powierzchni nie jest usuwana w czasie, może wpływać na przewodność elektryczną i wydajność izolacji płyty. Z czasem może to prowadzić do utworzenia przewodzącej ścieżki między płytą a innymi częściami obwodu, powodując krótki obwód. Kluczowe jest również regularne utrzymanie przez osobę oddaną. Bez regularnej kontroli i konserwacji potencjalne problemy w obwodzie nie mogą być wykryte w czasie, takie jak luźne połączenia, starzenie się komponentów itp., Które mogą zwiększyć ryzyko krótkich obwodów.
Gdy nastąpi krótki obwód, prąd w obwodzie nagle wzrośnie. Zgodnie z prawem Ohma (gdzie jest prąd, jest napięciem i jest rezystancją), gdy rezystancja w części krótkiej obwodu gwałtownie spadnie, prąd wzrośnie znacznie. Ten nagłe wzrost prądu może powodować przegrzanie drutów i komponentów w obwodzie, a jeśli ciepła nie można rozproszyć w czasie, przeniesie się do ciała pacjenta przez elektrody, co powoduje oparzenia.
Iskry o niskiej częstotliwości
Iskry o niskiej częstotliwości są spowodowane głównie dwiema typowymi sytuacjami. Jednym z nich jest złamanie noża - kabel głowy. Prąd o wysokiej częstotliwości w jednostce elektrochirurgicznej ma stale przepływać przez nienaruszony kabel do noża. Jednak gdy kabel jest zepsuty, bieżąca ścieżka zostaje zakłócona. Na złamanym końcu kabla prąd próbuje znaleźć nową ścieżkę, która prowadzi do tworzenia iskier. Te iskry generują prądy o niskiej częstotliwości.
Druga sytuacja jest wtedy, gdy jednostka elektrochirurgiczna jest działająca zbyt często. Na przykład, jeśli chirurg rozpocznie się i szybko zatrzyma jednostkę elektrochirurgiczną, jak wielokrotne klikanie przycisku aktywacji w krótkim okresie, każda aktywacja i aktywacja może spowodować wystąpienie małej iskry. Chociaż każda iskra może wydawać się niewielka, gdy zgromadziła się w czasie, mogą powodować pewien stopień oparzenia o niskiej częstotliwości.
Szkoda iskier o niskiej częstotliwości jest znacząca. Różni się od oparzeń indukowanych prądem o wysokiej częstotliwości, które zwykle znajdują się na powierzchni, oparzenia indukowane o niskiej częstotliwości mogą być bardziej niebezpieczne, ponieważ mogą wpływać na narządy wewnętrzne. Na przykład, gdy prąd o niskiej częstotliwości wchodzi do korpusu przez zepsuty kabel lub częste działanie - iskry indukowane, może bezpośrednio wpływać na serce. Serce jest bardzo wrażliwe na sygnały elektryczne, a nieprawidłowe prądy o niskiej częstotliwości mogą zakłócać normalny układ przewodzenia elektrycznego serca, prowadząc do arytmii, aw ciężkich przypadkach zatrzymanie serca.
Kontakt z łatwopalnymi płynami
W środowisku sali operacyjnej często istnieją pewne łatwopalne płyny stosowane do dezynfekcji, takie jak nalewka jodowa i alkohol. Elektrochirurgiczne jednostki o wysokiej częstotliwości generują iskry podczas pracy. Kiedy iskry te zetkną się z łatwopalnymi cieczami, może wystąpić reakcja spalania.
Na przykład alkohol ma niski punkt flash. Gdy zanurzona w alkoholu gaza dezynfekcji pozostaje zbyt dużym alkoholem, i nakłada ją na dezynfekcję lub istnieje nadmierna resztkowa alkohol w obszarze pracy, a jednostka elektrochirurgiczna jest aktywowana w celu wytworzenia iskry, pary alkoholowe w powietrzu można zapalić. Po zapaleniu pożar może rozprzestrzeniać się szybko, nie tylko powodując oparzenia skóry pacjenta, ale także zagrażając bezpieczeństwu całej sali operacyjnej. Proces spalania można opisać wzorem reakcji chemicznej spalania alkoholu :. Podczas tego procesu uwalnia się duża ilość ciepła, co może powodować poważne oparzenia otaczającej tkanki i może również powodować uszkodzenie instrumentów chirurgicznych i obiektów sali operacyjnej.
Środki zapobiegawcze
Środki ostrożności związane z pacjentem
Przed wejściem pacjenta do sali operacyjnej należy przeprowadzić kompleksową ocenę operacji. Po pierwsze, wszystkie metalowe obiekty pacjenta, takie jak biżuteria (naszyjniki, pierścienie, kolczyki), metal - szklanki oprawione i każde metal - zawierające akcesoria. Te metalowe obiekty mogą działać jako przewody w polu elektromagnetycznym o wysokiej częstotliwości generowanym przez jednostkę elektrochirurgiczną, prowadząc do wytwarzania prądów indukowanych i potencjalnych oparzeń, jak opisano w sekcji na temat oparzeń promieniowania o wysokiej częstotliwości.
Podczas operacji kluczowe jest upewnienie się, że ciało pacjenta nie kontaktuje się z żadnymi metalowymi częściami stołu roboczego lub innym metalowym sprzętem. Jeśli pacjent ma historię implantów metali, takich jak sztuczne stawy, metalowe płytki do utrwalenia pęknięcia lub implanty dentystyczne, zespół chirurgiczny powinien być świadomy ich lokalizacji. W takich przypadkach można wziąć pod uwagę dwubiegunową jednostkę elektrochirurgiczną zamiast jednobiegunkowego. Dwubiegunkowe jednostki elektrochirurgiczne mają mniejszą pętlę prąd, która może zmniejszyć ryzyko przechodzenia przez implant metalu i powodujące oparzenia. Na przykład w operacjach ortopedycznych, w których występują implanty metali w ciele pacjenta, zastosowanie elektrochuryjskich dwubiegunowych może zminimalizować potencjalne szkody spowodowane przez prąd o wysokiej częstotliwości oddziałujący z metalem.
Płyta elektrody - Środki ostrożności
Wybór odpowiedniej płyty elektrody jest pierwszym krokiem. Różne typy płyt elektrod mają swoje własne cechy. W przypadku dorosłych pacjentów należy wybrać płytkę elektrodową dla dorosłych, podczas gdy w przypadku dzieci i niemowląt wymagane są odpowiednie płytki pediatryczne. Rozmiar płyty elektrody powinien być wystarczający, aby upewnić się, że gęstość prądu w obszarze płyty znajduje się w bezpiecznym zakresie (mniej niż). Klej jednorazowy - Preferowane są płytki elektrody owinięte ze względu na ich dobrą zgodność i silną przyczepność. Jednak przed użyciem konieczne jest dokładne sprawdzenie integralności żelu przewodzącego na płycie, upewniając się, że nie ma pęknięć, suchych obszarów ani zanieczyszczeń. Wygasłe płytki elektrody powinny być surowo zabronione stosowania, ponieważ ich właściwości przewodzące i kleju mogły się pogorszyć.
Prawidłowe umieszczenie płyty elektrody ma również ogromne znaczenie. Talerz powinien być umieszczony na mięśniach - bogatym i włosy - wolnym obszarze, takim jak uda, pośladki lub górne ramię. Należy unikać umieszczenia go na kościstych wypoczynkach, stawach, bliznach lub obszarach o nadmiernych włosach. Na przykład, jeśli płyta jest umieszczona na kościstej pozycji, takiej jak łokieć lub kolano, obszar kontaktu może być nierówny, a ciśnienie w tym momencie jest stosunkowo wysokie. Zgodnie z zasadą gęstości prądu (gdzie jest gęstość prądu, jest prądem i jest obszarem), mniejszy obszar kontaktu doprowadzi do wyższej gęstości prądu, zwiększając ryzyko oparzeń. Dodatkowo płyta powinna być umieszczona jak najbliżej miejsca chirurgicznego, aby zmniejszyć długość bieżącej ścieżki w ciele pacjenta, ale jednocześnie powinna być co najmniej 15 cm od nacięcia chirurgicznego, aby uniknąć zakłóceń w operacji chirurgicznej.
Sprzęt i działanie - Środki ostrożności
Kontrola sprzętu
Przed operacją należy przeprowadzić szczegółową kontrolę jednostki elektrochirurgicznej o wysokiej częstotliwości i powiązanych linii. Sprawdź zewnętrzną warstwę izolacyjną kabla pod kątem jakichkolwiek oznak uszkodzenia, takich jak pęknięcia, cięcia lub otarcia. Jeśli warstwa izolacyjna zostanie uszkodzona, przewody wewnętrzne mogą zostać odsłonięte, zwiększając ryzyko krótkich obwodów i oparzeń. Na przykład kabel, który był zbyt często wygięty lub został ściśnięty przez ciężkie obiekty, może mieć uszkodzoną warstwę izolacyjną. Ponadto przetestuj funkcjonalność jednostki elektrochirurgicznej, uruchamiając funkcję testowania, jeśli jest dostępna. Może to pomóc w wykryciu potencjalnych problemów w generatorze, panelu sterowania i innych komponentach.
Podczas operacji okresowo sprawdzaj sprzęt pod kątem nienormalnych dźwięków, wibracji lub wytwarzania ciepła. Nieprawidłowe dźwięki mogą wskazywać na problemy mechaniczne w urządzeniu, podczas gdy nadmierne wytwarzanie ciepła może być oznaką awarii prądu lub komponentu. Na przykład, jeśli jednostka elektrochirurgiczna emituje wysoko - skomlający dźwięk podczas pracy, może to być oznaka nieprawidłowego wentylatora w układzie chłodzenia, co może prowadzić do przegrzania urządzenia i potencjalnych oparzeń dla pacjenta.
Po operacji wyczyść i dezynfekuj sprzęt zgodnie z instrukcjami producenta. Ponownie sprawdź sprzęt, aby upewnić się, że podczas operacji nie ma żadnych uszkodzeń. Sprawdź jakąkolwiek resztkową krew, tkankę lub inne zanieczyszczenia na elektrodach i kablach, ponieważ substancje te mogą wpływać na wydajność i bezpieczeństwo sprzętu, jeśli nie zostały usunięte w odpowiednim czasie.
Specyfikacje operacji
Operatorzy jednostek elektrochirurgicznych o wysokiej częstotliwości powinni być dobrze przeszkoleni i zapoznani z procedurami operacyjnymi. Podczas ustawiania mocy jednostki elektrochirurgicznej zacznij od niskiej mocy i stopniowo zwiększ ją zgodnie z faktycznymi potrzebami operacji. Na przykład w niewielkiej zabiegu chirurgicznym niższe ustawienie mocy może być wystarczające do cięcia tkanki i hemostazy. Niepotrzebne ustawienia o dużej mocy mogą powodować nadmierne wytwarzanie ciepła, co prowadzi do poważniejszego uszkodzenia tkanki i zwiększonego ryzyka oparzeń.
Podczas operacji aktywna elektroda (nóż - głowica) powinna być utrzymywana stale, aby zapewnić dokładne cięcie i krzepnięcie. Unikaj umieszczania aktywnej elektrody w kontakcie z tkankami nie docelowymi, gdy nie jest ona używana. Na przykład, gdy chirurg musi tymczasowo zatrzymać operację, nóż - głowica powinna być umieszczona w bezpiecznej pozycji, na przykład w specjalnym uchwycie, zamiast pozostawić na chirurgicznej zasadzie, gdzie przypadkowo może dotknąć ciała pacjenta i spowodować oparzenia.
Względy środowiskowe
Środowisko sali operacyjnej odgrywa istotną rolę w zapobieganiu oparzeniom spowodowanym przez jednostki elektrochirurgiczne o wysokiej częstotliwości. Po pierwsze, upewnij się, że w sali operacyjnej nie ma łatwopalnych gaz lub cieczy. Substancje łatwopalne, takie jak środki dezynfekujące na bazie alkoholu, eter (choć rzadziej stosowany we współczesnym znieczuleniu), a niektóre lotne gazy znieczulające mogą zapłonić się po kontakcie z iskry wytwarzanymi przez jednostkę elektrochirurgiczną. Przed użyciem jednostki elektrochirurgicznej upewnij się, że obszar pracy jest suchy i że wszelkie łatwopalne środki dezynfekujące całkowicie odparowały.
Kontroluj stężenie tlenu w sali operacyjnej. Środowiska tlenu o wysokim stężeniu zwiększają ryzyko pożaru. Na obszarach, w których stosuje się jednostkę elektrochirurgiczną, szczególnie w pobliżu dróg oddechowych pacjenta, stężenie tlenu powinno być przechowywane na bezpiecznym poziomie. Na przykład, podczas wykonywania operacji w jamie jamy jamy jamy ustnej lub nosowej, należy zachować dodatkową ostrożność, aby zapewnić, że natężenie przepływu tlenu jest odpowiednio dostosowane i że nie ma wycieku tlenu o wysokim stężeniu w pobliżu miejsca chirurgicznego, w którym używana jest jednostka elektrochirurgiczna.
Wniosek
Podsumowując, jednostki elektrochirurgiczne o wysokiej częstotliwości są niezbędne i potężne narzędzia we współczesnych zabiegach chirurgicznych, ale potencjał oparzeń podczas ich użycia nie można przeoczyć.
Aby zapobiec tym oparzeniom, należy podjąć szereg kompleksowych środków. Personel medyczny, operatorzy sprzętu chirurgicznego i wszystkie osoby zaangażowane w zabiegi chirurgiczne muszą mieć głębokie zrozumienie tych przyczyn oparzenia i środków zapobiegawczych. Przez ściśle przestrzeganie strategii zapobiegawczych częstość występowania oparzeń spowodowanych przez jednostki elektrochirurgiczne o wysokiej częstotliwości można znacznie zmniejszyć. Zapewnia to nie tylko bezpieczeństwo pacjentów podczas operacji, ale także przyczynia się do płynnego postępu zabiegów chirurgicznych, poprawiając ogólną jakość i skuteczność leczenia chirurgicznego. W przyszłości oczekuje się, że ciągłe badania i poprawa projektowania i stosowania jednostek elektrochirurgicznych o wysokiej częstotliwości zwiększy bezpieczeństwo chirurgiczne i wyniki pacjentów.
